Am Ende des zweiten Lebensjahrzehnts entwickelt sich bei vielen Menschen ein frontaler Engstand, der bevorzugt im Unterkiefer auftritt. Diese späte Zahnstellungsanomalie (Adoleszentenengstand, tertiärer Engstand) muss in einer Reihe von Fällen als Rezidiv nach vorangegangener kieferorthopädischer Behandlung angesehen werden, kann aber auch unabhängig davon bei Jugendlichen auftreten, bei denen nie ein frontaler Engstand vorgelegen hatte. Der zeitliche Zusammenhang der Entstehung dieses tertiären Engstandes mit dem Durchbruch der dritten Molaren ist auffällig, und der Einfluss der um ihren Platz im Zahnbogen kämpfenden Weisheitszähne, die dabei ihre mesialen Nachbarn nach vorne schieben und damit den Engstand in der Front verursachen, scheint so plausibel, dass den Patienten meist die Entfernung der Weisheitszähne im Unterkiefer (und damit im allgemeinen auch im Oberkiefer) angeraten wird, um eine Verstärkung der Raumprobleme zu verhindern. Auch die prophylaktische Germektomie der Weisheitszähne wird häufig empfohlen. Effizient könnte diese vorbeugende Maßnahme jedoch nur sein, wenn der Weisheitszahndurchbruch tatsächlich für die Entstehung des Adoleszentenengstandes verantwortlich wäre. Dies wird jedoch im Schrifttum kontrovers diskutiert.
Untersuchungen, die den engstandauslösenden Einfluss der dritten Molaren bejahen [2, 3, 11, 22, 25, 24, 26, 29, 31], stehen die Resultate der Arbeiten gegenüber, die keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Entstehung eines tertiären Engstandes zwischen Patientengruppen mit Anlage und mit Aplasie der unteren dritten Molaren nachweisen konnten [1, 6, 13, 14, 30]. Andere Autoren messen wachstumsbedingten Änderungen einen wesentlich größeren Einfluss auf den in diesem Alter zunehmenden frontalen Engstand bei als den durchbrechenden Weisheitszähnen [5, 23] und verweisen darauf, dass in dem betreffenden Altersabschnitt der Unterkiefer noch weiter wächst, während die Oberkieferentwicklung bereits weitgehend zum Stillstand gekommen ist. Dies gilt insbesondere für das männliche Geschlecht, was das häufigere Auftreten eines tertiären Engstandes bei jungen Männern erklärt. Außerdem ist gegen Ende des Wachstums mit einer Retrusion der unteren Schneidezähne zu rechnen, die zusammen mit einer Rotation des Unterkiefers und einer konsekutiven Verstärkung des Überbisses zur Ausbildung eines frontalen Engstandes beiträgt. Auch bei Patienten mit retrognathem Gesichtstyp, großer Neigung der Mandibula und vergrößertem Basis- und NLML-Winkel scheint eine verstärkte Tendenz zur Ausbildung eines späten Engstandes der unteren Front zu bestehen [21]. Zu beachten ist im Zusammenhang mit der Entstehung eines Engstandes ferner der Hinweis, dass bei Patienten mit Anlage der dritten Molaren generell breitere Zahnformen zu beobachten sind, während bei Nichtanlage der Weisheitszähne die übrigen Zähne eine schmalere Form aufweisen [8, 9, 10, 12, 15]. Als Erklärung für die Entstehung eines tertiären Engstandes können ferner Zahnbreitendiskrepanzen, eine ungünstige Belastung der unteren Eckzähne bei Lateralbewegungen der Mandibula, ein verstärkter vertikaler Überbiss [20] sowie eine unzureichende Abstützung oder Torsion der Eckzähne im unteren Zahnbogen [7] eine Rolle spielen.
Auch die kieferorthopädische Behandlung vermag die Raumverhältnisse in den
Zahnbögen zu verändern. So wird die Extraktionstherapie für ein größeres
Platzangebot sorgen, den Weisheitszahndurchbruch erleichtern und die
Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Frontengstandes vermindern [16, 22, 28,
30], jedoch kommt es in vielen Fällen trotz einer im Rahmen der
kieferorthopädischen Behandlung durchgeführten Verminderung der Zahnzahl zur
Ausbildung eines späteren Engstandes [18, 19]. Die Distalisierung der
Seitenzähne ? z.B. mit extraoralen Behelfen ? wird hingegen zur Verschärfung
des Raumproblems beitragen [4].
Die Vielfalt der ätiologischen Faktoren deutet darauf hin, dass die
Abhängigkeit zwischen Weisheitszahndurchbruch und Ausprägung eines unteren
Frontengstandes keineswegs so linear zu sehen ist, wie es bei oberflächlicher
Betrachtungsweise den Anschein haben könnte. Die Entwicklung eines tertiären
Engstandes stellt sich vielmehr als sehr komplexer Vorgang dar, bei welchem
neben dem Weisheitszahn eine Vielzahl anderer Faktoren eine Rolle spielen
können, was eine Vorhersage ausserordentlich schwierig gestaltet [4, 17, 19,
32, 33].
Für den Zahnarzt stellt sich die Frage, welche Schlussfolgerungen sich aus den
verschiedenen Untersuchungen in Bezug auf die Möglichkeiten einer Prophylaxe
des tertiären Engstandes durch Germektomie der Weisheitszähne ergeben.
Indikationen. Aus kieferorthopädischer Sicht kann dieser operative Eingriff indiziert sein:
Bei der Beratung des Patienten über die Indikation, die Möglichkeiten, den Zeitpunkt, die Risiken und die Erfolgsaussichten einer Weisheitszahnentfernung ist in Bezug auf den tertiären Engstand trotz der unterschiedlichen Bewertung im Schrifttum zusammenfassend von folgenden Grundsätzen auszugehen:
Die Entstehung eines frontalen Engstandes im Unterkiefer lange nach Abschluss
des Zahnwechsels, der auch als tertiärer oder Adoleszentenengstand bezeichnet
wird, muss als sehr komplexes Geschehen gewertet werden. Diese Form des
Engstandes stellt häufig kein Rezidiv, sondern eine neue Anomalie dar. An
seiner Entwicklung kann der Durchbruch der Weisheitszähne beteiligt sein; er
kann sich jedoch auch bei Nichtanlage oder aber trotz prophylaktischer
Germektomie der Weisheitszähne ausbilden.
Die Keimentfernung oder Extraktion der dritten Molaren führt nicht zur
Reduzierung oder gar zur Auflösung eines tertiären Engstandes.
Günstigstenfalls wird sie dazu beitragen, dass sich dieser Engstand nicht
weiter verstärkt.
Die Germektomie korrekt liegender und mit ausreichendem Platz ausgestatteter
dritter Molaren in Fällen, in denen die Entstehung eines tertiären Engstandes
für möglich gehalten wird, muss als sehr umstritten bezeichnet werden, zumal
mit dem Weisheitszahn ein möglicherweise verwendbarer Brückenpfeiler geopfert
wird. Dies erscheint insbesondere bei Patienten von Bedeutung, bei denen der
Zustand der 1. oder 2. Molaren eine langjährige Erhaltung nicht erwarten
lässt. Auf jeden Fall empfiehlt sich vor der prophylaktischen Germektomie der
Weisheitszähne eine sorgfältige Überprüfung der Erhaltungsfähigkeit der
Molaren. Auch ist eine definitive Beurteilung der Platzverhältnisse korrekt
liegender 3. Molaren erst bei (weitgehend) abgeschlossenem Wachstum möglich.
Die vorbeugende Germektomie der Weisheitszähne kann engstandgefährdeten
Patienten angeraten werden, wenn die Keimlage und die Platzverhältnisse einen
regulären, unbehinderten Durchbruch der dritten Molaren ohnehin nicht erwarten
lassen, was für etwa 45% unserer Population zutrifft [5].
Wenn eine Entfernung der Weisheitszähne vorgesehen ist, erscheint zur
Verhütung eines frontalen Engstandes eine Germektomie zweckmäßiger als die
Extraktion des durchgebrochenen Zahnes. Die Weisheitszahnentfernung sollte dann
vor Ausbildung des Engstandes oder spätestens bei Auftreten der ersten
Anzeichen desselben erfolgen. Eine Germektomie vor dem 14. Lebensjahr bringt
keine Vorteile; sie sollte wegen der übersichtlicheren anatomischen Situation
und der eingeschränkten Möglichkeit der Beurteilung der Platzverhältnisse in
der Regel erst gegen Ende der skelettalen Wachstumsphase durchgeführt werden.
22.08.2002
Prof. Dr. P. Schopf
Vorsitzender der DGKFO